Colonización rectal por Enterobacterales productores de múltiples carbapenemasas: Reporte de un caso de coproducción / Rectal colonization by Enterobacterales producing multiple carbapenemases: a co-production case report

Resumen El constante aumento de Enterobacterales productores de carbapenemasas (CPE) se constituye en un problema de salud pública a nivel mundial, por el impacto generado en la mortalidad de los pacientes. El tracto gastrointestinal es el principal reservorio de este tipo de microorganismos, por lo cual, la colonización rectal se convierte en un importante factor de riesgo para el desarrollo de posteriores infecciones. Una de las estrategias de vigilancia epidemiológica activa, es la búsqueda de pacientes colonizados, a través de cultivos de tamización para detectar estos microrganismos multirresistentes. Reportamos el caso de un paciente, con historia de sepsis de origen pulmonar, colonizado por Klebsiella pneumoniae con coproducción de carbapenemasas NDM + KPC y Escherichia coli con carbapenemasa NDM. Este hallazgo es cada vez más frecuente, lo cual implica un reto en su detección y diagnóstico. Se describen características del paciente, procedimientos realizados y hallazgos microbiológicos.

Abstract The constant increase in carbapenemase-producing Enterobacterales (CPE) constitutes a public health problem worldwide, due to the impact generated on the mortality of patients. The gastrointestinal tract is the main reservoir for this microorganism, which is why, rectal colonization becomes an important risk factor for the development of subsequent infections. One of the active epidemiological surveillance strategies is the search for colonized patients through screening cultures, to detect these multi-resistant microorganisms. We report the case of a patient, with a history of sepsis of pulmonary origin, colonized by Klebsiella pneumoniae with co-production of NDM + KPC carbapenemases and NDM carbapenemase-producing Escherichia coli. This finding is more and more frequent, which implies a challenge in its detection and diagnosis. Patient characteristics, procedures performed and microbiological findings are described.

Detección rápida de Enterobacterias productoras de carbapenemasas en hisopados rectales de pacientes neonatos colonizados / Rapid detection of carbapenemase-producing Enterobacteriaceae in rectal swabs of colonized neonatal patients

Resumen Objetivo: Detectar la presencia de Enterobacterias productoras de carbapenemasas en hisopados rectales de neonatos mediante técnica de nefelometría láser y caracterización del tipo de carbapenemasa mediante test inmunocromatográfico. Materiales y Métodos: Estudio descriptivo de corte transversal. Fueron incluidos 57 neonatos, tamizados al ingreso a UCI, mediante hisopado rectal, procesado por nefelometría laser HB&L Carbapenemase (Alifax®) y caracterización del tipo de carbapenemasa por inmunocromatografía rápida RESIST-3 (Coris BioConcept®). Resultados: Encontramos un alto porcentaje de colonización rectal (22.9%) correspondiente a 13 hisopados positivos y 44 (77.1%) fueron negativos por nefelometría láser. Por VITEK 2® se obtuvo identificación de Klebsiella pneumoniae resistente a carbapenémicos en los 13 aislamientos y el test inmunocromatográfico reveló la presencia de carbapenemasas blaKPC en estos aislamientos. Discusión: Estudios evidencian el aumento de la colonización por microorganismos productores de carbapenemasas en neonatos. Los resultados de este estudio demuestran que un porcentaje significativo de neonatos que ingresan a las Unidades de Cuidado Neonatal se encuentran colonizados con Enterobacterias productoras de carbapenemasas en tracto intestinal. Lo anterior constituye un riesgo potencial para su diseminación y posterior desarrollo de brotes, en donde surge la importancia de implementar estrategias de vigilancia activa como la tamización rectal para la detección oportuna de neonatos colonizados.

Abstract Objective: To detect the presence of carbapenemase-producing Enterobacteriaceae in rectal swabs of neonates by means of laser nephelometry technique and characterization of the type of carbapenemase by immunochromatographic test. Materials and Methods: Descriptive cross-sectional study. 57 neonatal patients were included; They underwent rectal screening upon admission to the ICU, using swabs which were processed by HB&L Carbapenemase laser nephelometry (Alifax®) and characterization of the type of carbapenemase by RESIST-3 rapid immu nochromatography (Coris BioConcept®). Results: We found a high percentage of rectal colonization (22.9%) corresponding to 13 positive swabs and 44 samples (77.1%) were negative by laser nephelome try. Identification of carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae was obtained by VITEK 2® in the 13 isolates and the immunochromatographic test revealed the presence of blaKPC carbapenemases in these isolates. Discussion: Studies show increased colonization by carbapenemase-producing microorganisms in neonates. The results of this study demonstrate that a significant percentage of neonates who enter Neonatal Care Units are colonized with Enterobacteriaceae that produce carbapenemases in the intestinal tract. This constitu tes a potential risk for its spread and subsequent development of outbreaks, where the importance of implementing active surveillance strategies such as rectal screening for the timely detection of colonized neonates arises.

Análisis de concordancia entre el dosaje de inmunoglobulinas y la fracción gamma del proteinograma sérico / Analysis of agreement between the dosage of immunoglobulins and gamma fraction of serum protein electrophoresis / Análise de concordancia entre a dosagem de imunoglobulinas e a fragao gamma do proteinograma sérico

En este trabajo se proponen dos criterios que evalúan el acuerdo existente entre densitometría y nefelometría, en la evaluación de los niveles de inmunoglobulinas en suero, basados en la propia población de pacientes y su posible aplicación en un algoritmo de autoverificación. Se construyó la variable Diferencia GAMgamma = Suma Igs - gamma; se efectuó el análisis según el método de Bland y Altman. Se estimó el IC95% empleando como referencia una cohorte de 497 pacientes concurrentes al laboratorio del Hospital A. Posadas en octubre y noviembre de 2011 y que tenían un dosaje de inmunoglobulinas G, A y M normal para población adulta. Estos resultados fueron contrastados con 2 poblaciones: a) 977 sujetos concurrentes en el mismo período y b) 111 pacientes con presencia de componente monoclonal (CM). En la población de referencia el IC95% Diferencia (mg/dL) fue de 115-653 y el DE para los límites ± 21 mg/dL. Utilizando los criterios Valores de referencia seguido por Diferencia se obtuvieron los siguientes resultados: Población de pacientes: 470/977 (48,1%) pasaron las dos alarmas y serán autovalidados. Población con CM: el 75,6% dio al menos una alarma. No obstante, si bien se puede considerar aceptable esta sensibilidad, hubo 27 CM que pasaron las dos alarmas. Se concluye que luego de una inspección visual previa, casi el 50% de los resultados serán autovalidados.

Two criteria are proposed to evaluate the agreement between densitometry and nephelometry of serum immunoglobulin level, based on own patient population and its possible application in a self-validation algorithm. A difference GAMgamma = Sum Igs -gamma variable was constructed; analysis was performed according to the Bland and Altman method. CI 95% was estimated using as reference a cohort of 497 patients attending Posadas Hospital's laboratory in October and November 2011 who had a normal dosage of G, A and M immunoglobulins for an adult population. These results were compared with two populations: a) 977 patients attending the hospital in the same period and b) 111 patients with monoclonal component (MC). In the reference population, the CI 95% Difference (mg/dL) was 115-653 and the limits were ± 21 mg/dL. Using Reference Values criteria followed by Difference, the following results were obtained: in the patient population, 470/977 (48.1%) passed both alarms and will be validated. In the MC population, 75.6% gave at least one alarm. However, although this may be considered acceptable sensitivity, there were 27 MC who passed both alarms. It can be concluded that after a visual inspection, almost 50% of the results will be self-validated.

Neste trabalho sáo propostos dois critérios que avaliam o acordo existente entre densitometria e nefelometría, na avaliagáo dos níveis de imunoglobulinas em soro, com base na pròpria populagáo de doentes e a sua possível aplicagáo num algoritmo de autovalidagáo. Foi construida a variável Diferenga GAMgamma = Soma Igs - gama, a análise foi realizada de acordo com o método de Bland & Altman. IC95% foi estimada utilizando-se como referencia uma coorte com 497 doentes concorrentes ao laboratòrio do hospital Posadas em outubro e novembro de 2011 e que tinham uma dosagem normal de imunoglobulinas G, A e M para populagáo adulta. Estes resultados foram comparados com duas populagdes-. a) 977 doentes concorrentes no mesmo período e b) 111 doentes com presenga de componente monoclonal (CM). Na populagáo de referencia, IC95% Diferenga (mg/dL): (115-653) e o DE para os limites ± 21 mg/dL foram os resultados. Utilizando os critérios Valores de Referencia seguidos de Diferenga foram obtidos os seguintes resultados: A populagáo de doentes de 470/977 (48,1%) passou os dois alarmes e seráo autovalidados. A populagáo com CM que deu pelo menos um alarme foi de 75,6%. No entanto, embora esta sensibilidade possa ser considerada aceitável, houve 27 CM que passaram os dois alarmes. A conclusáo é que depois de uma inspegáo visual prévia, cerca de 50% dos resultados seráo autovalidados.

Validation and development of an immunonephelometric assay for the determination of alpha-1 antitrypsin levels in dried blood spots from patients with COPD / Desenvolvimento e validação de um método de imunonefelometria em amostras de sangue em papel-filtro para a dosagem da alfa-1 antitripsina em pacientes com DPOC

OBJECTIVE: To validate and develop an immunonephelometric assay for the determination of alpha-1 antitrypsin (AAT) levels in dried blood spots from COPD patients in Brazil. METHODS: We determined AAT levels in serum samples and dried blood spots from 192 COPD patients. For the preparation of dried blood spots, a disk (diameter, 6 mm) was placed into a tube, eluted with 200 µL of PBS, and stored overnight at 4ºC. All of the samples were analyzed by immunonephelometry in duplicate. We used the bootstrap resampling method in order to determine a cut-off point for AAT levels in dried blood spots. RESULTS: The correlation coefficient between the AAT levels in serum samples and those in dried blood spots was r = 0.45. For dried blood spots, the cut-off value was 2.02 mg/dL (97% CI: 1.45-2.64 mg/dL), with a sensitivity, specificity, positive predictive value, and negative predictive value of 100%, 95.7%, 27.2%, and 100%, respectively. CONCLUSIONS: This method for the determination of AAT levels in dried blood spots appears to be a reliable screening tool for patients with AAT deficiency. .

OBJETIVO: Validar e desenvolver um método de dosagem de alfa-1 antitripsina (AAT) por imunonefelometria em amostras de sangue em papel-filtro em pacientes com DPOC no Brasil. MÉTODOS: Amostras de soro e de sangue em papel-filtro de 192 pacientes com DPOC foram utilizadas para a dosagem de AAT. Para a preparação das amostras de sangue em papel-filtro, um disco do papel com diâmetro de 6 mm foi colocado em um tubo e eluído com 200 µL de PBS, permanecendo por toda a noite a 4ºC. Todas as amostras foram analisadas em duplicata por imunonefelometria. O método de reamostragem bootstrap foi utilizado para a determinação de um ponto de corte para o nível de AAT nas amostras de sangue em papel-filtro. RESULTADOS: O coeficiente de correlação entre os níveis de AAT em soro e em sangue em papel-filtro foi de r = 0,45. Para as amostras em papel-filtro, o ponto de corte foi de 2,02 mg/dL (IC97%: 1,45-2,64 mg/dL), com sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e valor preditivo negativo de 100%, 95,7%, 27,2% e 100%, respectivamente. CONCLUSÕES: Este método de determinação dos níveis de AAT em sangue em papel-filtro se mostrou uma ferramenta confiável para o rastreamento de pacientes com deficiência de AAT. .

Determinação de cistatina C como marcador de função renal / Cystatin C measurement as renal function marker

INTRODUÇÃO: A cistatina C sérica tem sido apontada como um marcador de filtração glomerular. OBJETIVO: Realizar a validação de um método específico e automatizado, a imunonefelometria, mensurando os níveis séricos de cistatina C por meio do nefelômetro da empresa Behring (BN II) e correlacionar resultados obtidos entre pacientes transplantados. O ensaio perfaz o intervalo de referência de 0,23-7,25 mg/l. A imprecisão intra e interensaio foi de 8,73 por cento e 5,38 por cento, respectivamente. A recuperação analítica da cistatina C após adição de controle foi entre 86,7 por cento e 98 por cento (média 92,3 por cento). A estabilidade da cistatina C à temperatura ambiente, sob refrigeração e sob congelamento foi testada. A perda mais significativa foi encontrada nas amostras armazenadas à temperatura ambiente, em que foram perdidos até 10 por cento da concentração inicial. Foi encontrado coeficiente de variação de 14,79 por cento para sensibilidade analítica. Durante todo o processo foram comparados os resultados com o controle de qualidade e obtivemos bons resultados. Depois desses testes, nós comparamos as correlações em três grupos de pacientes transplantados renais sob diferentes esquemas de imunossupressão (n = 197) - azatioprina (n = 36), micofenolato mofetil (n = 131) e sirolimus (n = 30) - entre as equações de estimativa de filtração glomerular (Cockroft Gault, Nankivell e Modification of Diet in Renal Disease) e cistatina C sérica ou creatinina sérica. CONCLUSÃO: O ensaio nefelométrico cistatina C pode perfeitamente ser adequado à nossa rotina laboratorial e as correlações entre creatinina sérica e as diferentes equações de estimativa de filtração glomerular são melhores do que quando comparamos as mesmas à cistatina C nos três grupos, independentemente da terapia imunossupressora utilizada.

INTRODUCTION: Serum cystatin C has been identified as a glomerular filtration marker. OBJECTIVE: To validate immunonephelometry, a specific and automated method, by measuring levels of serum cystatin C through Behring nephelometer (BN II) and correlate results among transplant patients. The assay comprises the reference range of 0:23 to 7:25 mg/l. The intra-assay and inter- assay imprecision rates were 8.73 percent and 5.38 percent, respectively. The analytical recovery of cystatin C after addition of control was between 86.7 percent and 98 percent (average 92.3 percent). The stability of cystatin C to room temperature, refrigerated or frozen was tested. The most significant loss was found in samples stored at room temperature, in which up to 10 percent of the initial concentration was lost. The coefficient of variation was 14.79 percent for analytical sensitivity. Throughout the process the results were compared with quality control and good results were achieved. After these tests, we compared the correlations between equations for estimating glomerular filtration rate (Cockroft Gault, Nankivell and MDRD) and serum cystatin C or serum creatinine in three groups of kidney transplant patients under different immunosuppressive regimens (n = 197) [azathioprine (n = 36), mycophenolate mofetil (n = 131) or sirolimus (n = 30)]. CONCLUSION: The nephelometric cystatin C assay may be perfectly suitable for our routine laboratory. The correlations between serum creatinine and the various equations for estimating glomerular filtration are better than those between cystatin C and equations for estimating glomerular filtration in the three groups irrespective of the immunosuppressive therapy used.

Comparative study of platelet aggregation by turbidimetric and impedance methods in patients under acetylsalicylic acid antiplatelet therapy

INTRODUÇÃO: A hiperagregação (agregação excessiva) das plaquetas pode causar a formação de um trombo e a posterior oclusão dos vasos sanguíneos levando à isquemia. Esse fenômeno é responsável por doenças isquêmicas cardiovasculares, como angina pectoris e aterosclerose, bem como outras formas de isquemia, como o acidente vascular cerebral. Visando diminuir a função das plaquetas para reduzir a formação de trombos, o ácido acetilsalicílico vem sendo utilizado para tratamento antitrombótico, com diversos estudos mostrando sua eficácia. Dessa forma faz-se mister o uso de uma ferramenta laboratorial para o monitoramento da efetividade do tratamento, o que é feito por meio do teste de agregação plaquetária. O objetivo desse estudo foi comparar duas metodologias para esse exame (impedância elétrica e turbidimetria) em relação a trinta pacientes adultos de ambos os sexos em uso do fármaco. CONCLUSÃO: Os resultados mostraram uma boa correlação entre os métodos, possibilitando o uso concomitante de ambas as técnicas em laboratórios clínicos de rotina.

INTRODUCTION: Hyperaggregation of platelets can cause the formation of thrombi and subsequent occlusion of blood vessels leading to ischemia. This phenomenon can be responsible for ischemic cardiovascular diseases such as angina pectoris and atherosclerosis as well as other forms of ischemia such as stroke. To decrease platelet function and reduce the formation of thrombi, acetylsalicylic acid has been used for antithrombotic treatment, with several studies showing its effectiveness. Therefore it is necessary to use a laboratory tool to monitor the effectiveness of treatment, which is achieved through laboratory testing of platelet aggregation. The aim of this study was to compare two different methods (impedance and turbidimetry) to test platelet aggregation in 30 adult patients of both genders taking acetylsalicylic acid. CONCLUSION: The results show that there is a good correlation between these two methods and so both these techniques can be used in the clinical routine.

Utility of the Dipstick Micraltest II TM in the screening of microalbuminuria of diabetes mellitus type 2 and essential hypertension / Utilidad de la tira reactiva Micraltest II TMen el escrutinio de microalbuminuria en diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión esencial

Background. In Mexico, diabetes mellitus type 2 and hypertension are leading causes of end-stage renal disease. Diagnosis of early renal damage with detection of microalbuminuria (microAlbU) is fundamental for treatment and prevention, and so avoiding the catastrophes of renal failure. For screening purposes, several simplified tests, including dipstick methods, fulfill the accuracy requirements for microAlbU detection compared with gold standards; however, no study has established the reliability of such tests in our setting. Aim. To evaluate the utility of micraltest II TM as a screening test for microAlbU compared with nephelometry in patients with diabetes mellitus type 2 and non-diabetic patients with essential hypertension. Patients and methods. Patients with diabetes mellitus type 2 as well as patients with essential hypertension of any age, sex and time of evolution, attending to three primary health-care units (UMF No. 3, 92 and 93, Guadalajara, Jalisco) were included. Patients with transitory albuminuria, secondary hypertension and serum creatinine > 2 mg/dL were excluded. Micraltest II TM was performed in the first morning urine sample, and nephelometry was performed in a 24-h urine collection. Diagnostic accuracy of the dipstick test was then determined. Results. 245 patients were studied: 71 (29%) were diabetics without hypertension, 95 (39%) were diabetics with hypertension, and 79 (32%) had only essential hypertension. In diabetic patients, micraltest II TM sensitivity was 83%, specificity 96%, and positive and negative predictive values were 95% and 88%, respectively. Correlation between nephelometry and micraltest II TM results was 0.81 (p < 0.001). The best cut-off point for microAlbU was 30.5 mg/L, and area under the curve (± SEM) was 0.91 ± 0.03 (confidence interval 95%: 0.85-0.96). In non-diabetic patients with essential hypertension, micraltest II TM sensitivity was 75%, specificity 95%, and positive and negative predictive values were 43% and 99%, respectively. Correlation between nephelometry and micraltest II TM results was 0.43 (p < 0.001). The best cut-off point for microAlbU was 28.2 mg/L, and area under the curve was 0.85 ± 0.13 (0.60-1.10). Conclusion. Micraltest II TM dispstick is a rapid, valid and reliable method for albuminuria screening in patients with diabetes mellitus type 2 and in those non-diabetic patients with essential hypertension in our setting.

Antecedentes. En México, la diabetes mellitus tipo 2 y la hipertensión son las principales causas de insuficiencia renal crónica terminal. El diagnóstico temprano con detección de microalbuminuria (microAlbU) es fundamental para el tratamiento y prevención, y así evitar las catástrofes de la falla renal. Con el fin de tamizaje, varias pruebas simples, incluyendo las tiras reactivas, cumplen con los requerimientos de exactitud para detección de microAlbU comparados con esténdares de oro; sin embargo, ningún estudio ha establecido la confiabilidad de dichos métodos en nuestro medio. Objetivo. Evaluar la utilidad del micraltest II TM como prueba de tamizaje para microAlbU comparada con nefelometría en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y pacientes no diabáticos con hipertensión arterial esencial. Pacientes y métodos. Se incluyeron pacientes con diabetes mellitus tipo 2, así como pacientes con hipertensión arterial esencial de cualquiera de los dos sexos, sexo y tiempo de evolución que atendían a tres unidades de Medicina Familiar (UMF No. 3, 92 y 93, Guadalajara, Jalisco). Se excluyeron pacientes con albuminuria transitoria, hipertensión secundaria y creatinina sárica > 2 mg/dL. El micraltest II TM se realizó en la primera muestra matutina de orina, y la nefelometría en recolecciones de orina de 24 horas. La exactitud diagnóstica de la tira reactiva fue luego determinada. Resultados. Doscientos cuarenta y cinco pacientes fueron estudiados: 71 (29%) eran diabáticos sin hipertensión, 95 (39%) eran diabáticos con hipertensión, y 79 (32%) tenían sólo hipertensión arterial esencial. En los pacientes diabáticos, el micraltest II TM tuvo una sensibilidad de 83%, especificidad de 96%, y valores predictivos positivo y negativo de 95% y 88%, respectivamente. La correlación entre la nefelometría y el micraltest II TM fue 0.81 (p < 0.001). El mejor punto de corte para la detección de microAlbU fue 30.5 mg/L, y el área bajo la curva (± EE) fue 0.91 ± 0.03 (intervalo de confianza 95%: 0.85-0.96). En los pacientes no diabáticos con hipertensión esencial, el micraltest II TM tuvo una sensibilidad de 75%, especificidad de 95%, y valores predictivos positivo y negativo de 43 y 99%, respectivamente. La correlación entre los resultados de nefelometría y micraltest II TM fue 0.43 (p < 0.001). El mejor punto de corte para microAlbU fue 28.2 mg/L, y el área bajo la curva fue 0.85 ± 0.13 (intervalo de confianza 95%:0.60-1.10). Conclusión. La tira reactiva micraltest II TM es un método rápido, válido y confiable para el tamizaje de albuminuria en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y pacientes no diabáticos con hipertensión arterial esencial en nuestro medio.

Cuantificación de inmunoglobulinas mediante el espectrofotómetro Shimadzu 160-A

Se realizó la adaptación al espectrofotómetro Shimadzu 160-A para cuantificar inmunoglobulinas (IgG, IgA e IgM) por el método turbidimétrico Fixed time para sistemas Hitachi. El control de calidad se realizó con productos de referencia nacionales e internacionales para precisión y exactitud. Los resultados de las medias (IgG = 12,31, IgA = 2,13 e IgM = 1,38) y desviaciones estándar (IgG = 0,3885, IgA = 0,155 e IgM = 0,129) muestran una dispersión pequeña, y aseguran la validez de nuestro trabajo. Con este estudio se abre la posibilidad de realizar dicha técnica mediante un método rápido y eficaz en un equipo mucho menos costoso que el Hitachi y ampliamente difundido en Cuba.

The fixed time turbidimetric procedure for Hitachi system was adapted to the spectrophotometer Shimadzu 160-A. The quality control was carried out with products of national and international reference to check precision and accuracy. The results of the means (IgG=12.31, IgA=2.13 and IgM = 1.38) and standard deviations (IgG=0.3885, IgA=0.155 and IgM=0.129) show a little dispersion and ensure the validity of our method. With this study, it is possible to put into practice this technique by a fast and efficient method in an equipment that is widely used in Cuba and much cheaper than the Hitachi.